UMC_Disability_Scheme | User Register

Applicant First Name (अर्जदाराचे पहिले नाव) : *

Applicant Middle Name (अर्जदाराचे मधले नाव) :

Applicant Last Name (अर्जदार आडनाव) : *

Gender (लिंग) : *

Date Of Birth Of Applicant (अर्जदाराची जन्मतारीख) : *

Age (वय) : *

Father First Name (वडिलांचे पहिले नाव) : *

Father Middle Name (वडिलांचे मधले नाव) :

Father Last Name (वडिलांचे आडनाव) : *

Mother Name (आईचे नाव) : *

Type Of Disability (अपंगत्वाचा प्रकार) : *

Disability Certificate No (अपंगत्व प्रमाणपत्र क्र) :

Username : *

Password : *

Confirm Password : *

Name of the bank with which the applicant has an account (अर्जदाराचे खाते असलेल्या बँकेचे नाव) : *

Branch (शाखा) : *

Name of the account holder (खातेदाराचे नाव) : *

Account No (खाते क्रमांक) : *

IFSC Code (IFSC कोड) : *